Onderzoekslijnen

Thematische keuze

Recente internationale ontwikkelingen in het onderzoek naar persoonlijkheidsstoornissen laten echter zien dat deze stoornissen al op jongere leeftijd waarneembaar zijn (Shiner, 2009). De frequentie van persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten lijkt overeen te komen met die bij volwassenen, de stabiliteit van persoonlijkheid en persoonlijkheidsstoornissen lijkt vanaf een veel jongere leeftijd te kunnen worden waargenomen dan eerder werd verondersteld, en ook de implicaties van een stoornis voor het algemeen functioneren van een jongere lijkt duidelijk aanwezig.

Onderzoek naar psychiatrische problematiek bij adolescenten heeft de laatste jaren een grote vlucht genomen, ook in Nederland. Veel onderzoek richt zich op angststoornissen of depressie (bv. Curium/Universiteit Leiden, Kinderpsychiatrie Erasmus, UvA), op forensisch-psychiatrische problematiek (Bascule/UvA en AMC; UMCU); op ADHD (UMCU, Karakter, Accara) of op Autisme (UMCU, Karakter, Accare), zie www.kenniscentrum-kjp.nl. Tevens vindt er hoogwaardig onderzoek plaats naar schizofrenie en psychosen bij adolescenten (UvA, UM). Een relatieve lacune lijkt aanwezig op het gebied van het onderzoek naar persoonlijkheidstoornissen bij adolescenten. In het domein van de volwassenenpsychiatrie is een dergelijk zwaartepunt al wel in Nederland aanwezig (De Viersprong), maar aandacht voor deze problematiek bij adolescenten lijkt nog gering.

Onderzoek naar persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten binnen CAP past bij het grote percentage adolescenten met persoonlijkheidsstoornissen dat in behandeling is bij deze afdeling, en bij het huidige behandelaanbod dat sterk gericht is op deze doelgroep. Dergelijk onderzoek binnen CAP is van belang voor de wetenschappelijke fundering van de diagnostiek en het behandelaanbod van deze grote groep cliënten. De combinatie van dit belang met het gegeven van een interessant en ‘booming’ onderzoeksdomein en een relatieve nationale lacune in het onderzoek op dit gebied, maakt dat het CAP zich in haar onderzoek wil gaan richten op het domein van persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten. Binnen dit domein worden nu twee onderzoekslijnen geformuleerd.

Twee onderzoekslijnen

  1. Onderzoekslijn 1: Diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen in context

Recente ontwikkelingen in het onderzoek naar persoonlijkheidsstoornissen laten zien dat deze stoornissen, ook al wanneer ze bij adolescenten vastgesteld worden, gekoppeld kunnen worden aan ‘normale’ persoonlijkheid (zie bv. Hopwoord, 2011; Hessels et al, 2008), bijvoorbeeld zoals die vastgesteld kan worden in de vijf persoonlijkheidstrekken uit het veelgebruikte Five-factor model (McCrae & Costa, 2003).

Verschillende modellen over de samenhang tussen deze persoonlijkheidstrekken en persoonlijkheidstoornissen zijn geformuleerd (zie bv. Caspi & Shiner, 2006), waaronder het spectrum-model (persoonlijkheidsstoornissen zijn in feite extreme scores op ‘normale’ persoonlijkheidstrekken) en het kwetsbaarheid/bescherming-model (bepaalde persoonlijkheidstrekken leveren een verhoogd risico op het ontstaan van persoonlijkheidsstoornissen, of beschermen juist daarvoor). Empirische evidentie voor deze modellen ontbreekt tot nu toe grotendeels. Het combineren van metingen voor persoonlijkheidstoornissen met metingen voor ‘normale’ persoonlijkheid in deze onderzoekslijn kan aan een beter begrip van deze modellen bijdragen.

Deze koppeling tussen persoonlijkheidsstoornissen en ‘normale’ persoonlijkheidsontwikkeling is ook belangrijk omdat daarmee de kennis van de ‘normale’ persoonlijkheidsontwikkeling bij adolescenten (zie bv. Van Aken, Hutteman, & Denissen, 2011) relevant wordt voor het begrijpen van persoonlijkheidsstoornissen (en vice versa). Eén van de belangrijkste bevindingen uit dit onderzoek naar de ‘normale’ persoonlijkheid is het besef dat de ontwikkeling van een persoon het resultaat is van het samenspel van meer stabiele, deels aangeboren en biologische bepaalde persoonlijkheidstrekken en omgevingsfactoren, vooral in termen van de ondersteuning die de omgeving in aansluiting aan die persoonlijkheidstrekken geeft.

Binnen de behandelingsvisie van CAP wordt veel nadruk gelegd op het vormgeven van het pedagogisch kader en het werken met (ouder-)systemen. Ook in wetenschappelijk onderzoek naar persoonlijkheid en persoonlijkheidsstoornissen wordt in toenemende mate het samenspel tussen persoon en omgeving benadrukt. Zowel in beschrijvingen van de problematiek bij persoonlijkheidsstoornissen als in theorieën over het ontstaan van persoonlijkheidsstoornissen speelt disfunctioneren in verschillende sociale domeinen een centrale rol (zie bv. Hill et al., 2008). Empirisch onderzoek op dit gebied ontbreekt nog grotendeels. Een wetenschappelijk vernieuwende uitbreiding in deze onderzoekslijn is daarom het onderzoek van de sociale netwerken van de adolescent. Onderzoek bij gezonde adolescenten heeft aangetoond dat sociale relaties met ouders, leeftijdgenoten, en romantische partners effect hebben op het functioneren van de adolescent, zowel op het gebied van externaliserende als internaliserende problematiek (Collins & Laursen, 1999). Verwacht wordt dat deze effecten van het sociale netwerk ook een belangrijke rol spelen bij het ontstaan en verloop van persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten.

Om zowel de ontstaansgeschiedenis als het verloop van persoonlijkheidsstoornissen in kaart te brengen, moeten veranderingen in problematiek gerelateerd kunnen worden aan veranderingen in sociale context, en vice versa. Hiervoor is longitudinaal onderzoek nodig, waarbij cliënten over een langere tijd met regelmatige metingen bevraagd worden.

Samenvattend zullen er voor deze onderzoekslijn bij een zo groot mogelijke groep (alle cliënten met een classificatie persoonlijkheidsstoornis) gegevens verzameld worden over (1) hun persoonlijkheidspathologie (Personality Inventory for DSM-5 (vertaling De Clercq et. al.), (2) hun persoonlijkheid in termen van de trekken uit het Five-factor model (BFI, Denissen et al, 2008) en (3) hun sociale netwerk (NRI-SBV, Furman & Buhrmester, 2009). Er zal een website ontworpen worden waarop deze vragenlijsten kunnen worden ingevuld. Aan de cliënten zal gevraagd worden met een speciale code in te loggen en de vragenlijsten in te vullen (de belasting van de behandelaars van CAP is daarmee minimaal). De metingen zullen om de 6 maanden plaatsvinden (waarbij dit indien mogelijk gekoppeld kan worden aan de ROM-metingen).

Het onderzoek zal leiden tot een beter beeld van de persoon – omgeving interacties die bij het ontstaan en het verloop van persoonlijkheidstoornissen in de adolescentie een rol spelen. Resultaten zullen worden gepresenteerd in bijeenkomsten voor de behandelaars van CAP; op (inter)nationale congressen, en in diverse artikelen in nationale en internationale tijdschriften. In het kader van deze onderzoekslijn is contact gezocht met het Kenniscentrum Persoonlijkheidsstoornissen (voorzitter podium adolescenten dr. Joost Hutsebaut), en is gezamenlijk het initiatief genomen voor een nationale multi-site studie naar diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen van adolescenten.

 

  1. Onderzoekslijn 2: Evaluatie van twee behandelingen van adolescenten met persoonlijkheidsstoornissen (HYPE en MBO)

Persoonlijkheidsstoornissen behoren tot de meest veelvoorkomende en ernstigste psychiatrische stoornissen, ook bij adolescenten (Hessels, van Aken & Orobio de Castro, 2008). Adolescenten met een BPS hebben last van sterk wisselende en heftige emoties, hierdoor vaak problemen in hun interpersoonlijke relaties, en vertonen vaak zelfbeschadigend en risicovol gedrag. De prevalentie in de populatie adolescenten wordt geschat op 11%, hetgeen voor Nederland zou neerkomen op ca180.000 patiënten in de leeftijdsgroep van 16-23 jaar (Tromp & Koot, 2008). De gevolgen op lange termijn zijn ernstig: BPS symptomen blijken een negatieve voorspeller voor het functioneren op verschillende gebieden, resulterend in een hogere consumptie van zorg (incl. toekomstige psychiatrische opnames) en een lager niveau van sociaal en beroepsmatig functioneren (Crawford et al, 2008; Tromp, 2010).

Van diverse behandelingen bij persoonlijkheidsstoornissen bij volwassenen is aangetoond dat ze effectief zijn (Richtlijn Persoonlijkheidstoornissen, 2008). Een nadeel van veel van deze behandelingen is dat ze lange tijd in beslag nemen en kostbaar zijn. Een tweede nadeel is dat deze behandelingen nog niet onderzocht zijn bij adolescenten. In het kader van de onderzoekslijnen binnen CAP zullen twee innovatieve behandeling op hun effectviteit worden onderzocht: Helping Young People Early (HYPE) en een Mentaliseren Bevorderende Ouderbehandeling (MBO).

  1. In het HYPE-programma (Chanen et al., 2008; Chanen et al, 2009) is een behandeling toegespitst op het werken met adolescenten in de leeftijd 15-25 jaar met(kenmerken van) BPS. Doel van het HYPE-programma is om een optimaal effectieve behandeling te bieden, op een zo vroeg mogelijk moment in het verloop van de borderline persoonlijkheidsstoornis. Het HYPE programma wordt geïndiceerd als er sprake is van 3 of meer criteria van BPS (in tegenstelling tot de ondergrens van 5 of meer criteria volgens DSM-IV). Er worden geen specifieke contra-indicaties gesteld. Bij de behandeling in het HYPE programma gaat het om een psychotherapeutische behandeling gebaseerd op CognitiveAnalyticTherapy (CAT; Ryle, 2004), waarbij gezinsgesprekken en eventueel casemanagement en crisisinterventie geïntegreerd zijn in de individuele behandeling. Er wordt binnen een afgebakend aantal sessies en een afgebakende tijdsperiode (2 jaar) gewerkt. De behandeling gaat uit van een maximum van 16 CAT-sessies (aangevuld met eventuele sessies case-management of gezinsgesprekken) en daarnaast 4 post-therapie follow up sessies (na 1, 2, 4 en 6 maanden) om voortgang en risico’s te monitoren.
  2. Mentalisation Based Treatment is een bewezen effectieve behandelvorm voor volwassenen met borderline persoonlijkheidsstoornis (Bateman & Fonagy, 2004). Het theoretische model van MBT is gebaseerd op de psychodynamische gehechtheidstheorie. Mentaliseren verwijst naar het vermogen om het eigen doen en laten én dat van anderen te begrijpen vanuit mentale fenomenen, zoals gevoelens, gedachten, verlangens, bedoelingen. Binnen het model wordt er vanuit gegaan dat mensen met een persoonlijkheidsstoornis dit vermogen onder hoge spanning sneller verliezen, waardoor ze terugvallen in primitievere ervaringswijzen (zoals zwart-wit denken). Binnen het kader van de MBT deeltijdbehandeling voor jongeren met ernstige persoonlijkheidspathologie was er tot op heden geen passende gezinsinterventie die goed aansluit bij het doel en de werkwijze van MBT. Onderzoek laat zien dat intensieve gezinstherapie gericht op het bevorderen van het mentaliserend vermogen van gezinsleden de stress binnen het gezin kan reduceren en destructieve interactiepatronen kan ombuigen. Daardoor zou ook het persoonlijkheidsfunctioneren van de jongere kunnen verbeteren. Om deze redenen is binnen het MBT deeltijdprogramma van het Centrum voor Adolescenten Psychiatrie een mentaliseren bevorderende oudergroep (MBO) ontwikkeld en aan het programma toegevoegd.

Op het moment dat er voor beide innovatieve behandelingen voldoende behandelaars zijn getraind en (in het geval van HYPE) zijn gecertificeerd (verwachting medio 2014) zal er een evaluatie-onderzoek van beide behandelingen starten, met waarschijnlijk random toewijzing aan een van beide behandelingen, of aan treatment as usual.